Atterrissage forcé aux Açores: Air Transat accueille favorablement les résultats de l'enquête et les recommandations

Air Transat accueille favorablement les résultats de l'enquête menée par les autorités portugaises sur l'atterrissage d'urgence aux Açores du vol TS 236, le 24 août 2001, et endosse les recommandations du rapport, lesquelles visent l'ensemble de l'industrie.

Le président-directeur général d'Air Transat, Allen B. Graham, a déclaré : "Depuis cet événement nous avons notamment revu nos programmes de formation et amélioré nos procédés, aussi bien sur le plan de l'entretien qu'au chapitre de l'exploitation des appareils. La sécurité des passagers a toujours été et demeure notre priorité; cet événement est unique dans notre histoire".

L'événement est attribuable à une fuite de carburant et a résulté d'une combinaison complexe d'événements et de facteurs de risque, y compris des erreurs humaines, analysés en profondeur dans le rapport.

Le rapport recommande notamment de rendre obligatoire l'installation d'un nouveau dispositif facilitant la détection des fuites de carburant, dispositif recommandé par Airbus aux compagnies aériennes en 2002. On a en effet reconnu qu'il a été difficile pour l'équipage du vol TS 236 de détecter, puis d'isoler la fuite de carburant. Les recommandations portent également, entre autres sur l'amélioration des processus en matière d'entretien et sur l'entraînement des pilotes, de même que sur les listes de vérification. L'enquête a été menée par les autorités portugaises. Le Canada, la France, le Royaume-Uni, Air Transat, Airbus et Rolls-Royce y ont participé.

"Au nom d'Air Transat, je réitère nos regrets sincères aux passagers du vol TS 236, pour qui cet événement fut très certainement une expérience éprouvante. J'aimerais également souligner le professionnalisme de notre équipage. Chacun de ses membres a fait de son mieux et a accompli son devoir, se préoccupant au premier chef de la sécurité des passagers" a ajouté M. Graham.

"Le rapport des autorités portugaises sur le vol TS 236 d'Air Transat du 24 août 2001, confirme que la situation qui s'est développée au cours de ce vol est le résultat d'une chaîne d'événements et il identifie les facteurs de risque qui ont joué un rôle dans son développement. L'industrie de l'aviation a déjà pris des mesures pour éviter que de telles situations se répètent, en particulier en ce qui concerne la détection des fuites de carburants et leur gestion. Ce rapport contient un ensemble de recommandations qui permettront de renforcer encore davantage la sécurité à bord des avions, ce qui est l'objectif numéro un de tous les professionnels de notre industrie. J'estime que la publication du rapport met un point final à cette histoire, et je n'ai pas l'intention de faire d'autres commentaires pour l'instant".

A la suite de l'événement, Air Transat a développé et mis en oeuvre un plan d'action complet, soumis à Transports Canada, et pris d'autres initiatives. On note entre autres, à ce chapitre :

- Un examen détaillé de son programme d'entretien et d'opérations, qui a
notamment mené à une amélioration de la performance en matière
d'assurance-qualité.
- Des séances de formation en matière de facteurs humains pour tout le
personnel technique.
- L'introduction de scénarios de fuites de carburant dans les programmes
de formation en simulateur.
- Un nouveau système de gestion de la sécurité.
- L'installation sur les Airbus A330 du système de détection des fuites
proposé par Airbus.

Le rapport officiel (en anglais-103 pages) est disponible à www.GPIAA-portugal-report.com, lequel demeure la seule source officielle.

1. Le vol TS 236 a décollé de Toronto à 20 h 52 (EST) le jeudi 23 août
2001; il a effectué un atterrissage d'urgence à 6 h 45 (UTC, temps
universel coordonné) le 24 août 2001, à Lajes, sur l'île de Terceira,
aux Açores (Portugal)

2. Il y avait 293 passagers et 13 membres d'équipage à bord. Seize
passagers et deux membres d'équipage ont été blessés pendant
l'évacuation de l'appareil. Toutes les blessures étaient mineures ou
très mineures, sauf pour deux passagers, qui ont subi des blessures
sérieuses sans que leur vie n'ait été menacée.

3. L'appareil était un Airbus A330 fabriqué en 1999, configuré avec 362
sièges et mis en ligne par Air Transat en avril 1999.

4. Au départ de Toronto, l'appareil emportait 47,9 tonnes de carburant,
soit 5,5 tonnes de plus que la quantité requise par la
réglementation.

5. Il a été estimé qu'une fuite de carburant a commencé à 4 h 38 (UTC),
soit après environ quatre heures de vol.

6. A 5 h 45 (UTC), les pilotes ont pris la décision de se dérouter sur
les Açores.

7. A 6 h 13 (UTC), le moteur droit s'est arrêté.

8. A 6 h 26 (UTC), le moteur gauche s'est arrêté. Par la suite,
l'appareil a plané pendant 19 minutes sur une distance de 65 milles
marins (environ 120 km).

9. A 6 h 45 (UTC), soit 2 h 45 (EST) l'appareil a atterri à Lajes, sur
l'île de Terceira, à une vitesse estimée à 200 noeuds (environ 370
km/h). Une évacuation d'urgence a été ordonnée et s'est déroulée en
90 secondes.

10. Après l'atterrissage, Air Transat s'est assurée que les ressources
nécessaires pour remplir leurs besoins immédiats soient mises à la
disposition des passagers.

11. L'enquête a été menée par le Portugal (Aviation Accidents Prevention
and Investigation Department of Portugal), le pays où l'événement
s'est produit, selon le cadre posé par l'Annexe 13 de la Convention
de l'Organisation de l'Aviation Civile Internationale (OACI).

12. Le Bureau de la sécurité des transports et Transports Canada
(Canada), le Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de
l'Aviation Civile et la Direction Générale de l'Aviation Civile
(France), le Air Accidents Investigation Branch (Royaume-Uni), Air
Transat, Airbus et Rolls-Royce ont également participé à l'enquête.

13. Conformément à l'article 3.1 de l'Annexe 13, le seul objectif de
telles enquêtes est de prévenir les accidents et les incidents, et
non d'assigner des responsabilités ou des blâmes.